我剛才在外面剛點煙就被
開單
因為我抽煙把口罩拿下來
麻雀
G
資
料
#1:
附件2:
(無者免填)
姓名
身分證統一編
號(或護照號:
民眾未戴口罩案件通報表
別
以上紀錄經當場向行為人類讀或交付閱覽,行為人認為無誤。
「行為人(法定代理人或委任代理人):
簽名或蓋章:
處理單位人員簽章:
(單位、職別、姓名
性
別
保員王雅慧
日期:10年 5 月18 11
出生
口口
年月
臺端未能依法配合防疫措施,依傳染病防治法第37條第1項第6款「地方主管機關於傳染病
發生或有發生之虞時,應視實際需要,會同有關機關(構),採行下列措施:六、其他經各版
政府機關公告之防疫措施。」,各機關(構)、團體、事業及人拒絕、規避或妨礙本項管制
措施者,依傳染病防治法第70條第1項第3款規定,處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰
出生年
聯絡:
電話
聯絡
真的直接開 22:17
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住(居)所
備註:本表請填寫一式三份,一份交付當事人,一份送主管機關,一份自存,
鄉鎮
市區
村 路
里 街
段
巷
End
弄號樓
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