心齋中醫診所 6月28日上午2:19 - 《注射疫苗的小事》上週看到了三個孕婦,一天一個,不約而同地都剛打完了莫德納疫苗(Moderna) 其中有兩位被注射的手臂非常痠痛,甚至難以抬舉,連吹風也⋯⋯

如果想打疫苗的參考一下國際四大醫學期刊之一的《新英格蘭醫學雜誌》（The New England Journal of Medicine）整理了關於疫苗的Q&A，讀者可以參考後，與自己的醫師根據自身狀況討論，再決定是否要/是否可以施打疫苗。首先要知道，目前市面上可以施打的疫苗大致上可以分成兩個種類，mRNA疫苗跟腺病毒載體疫苗。輝瑞/BioNtech與莫德納疫苗屬於mRNA疫苗，注射後，mRNA被注射部位的巨噬細胞吸收，並指示這些細胞製造棘蛋白，棘蛋白就會出現在巨噬細胞表面，誘導身體起免疫反應。 AZ疫苗跟嬌生疫苗則屬於腺病毒載體疫苗，是由實驗室中提取新冠病毒的DNA序列，讓其穩定後由腺病毒攜帶，注射疫苗後，腺病毒無法複製，但其遺傳物質可以進入宿主細胞轉換成mRNA，製造出棘蛋白抗原，引起宿主反應，過程模擬Covid-19的自然感染機制，抗體跟細胞免疫都會被誘發。 Q: 疫苗能持續多久？需要補打嗎？由於疫苗測試從2020年夏天才開始，疫苗保護力可以持續多久尚沒有明確的資訊。以莫德納疫苗的第一期試驗為例，試驗結果表明抗體大約能持續四個月左右，滴度會隨時間過去輕微下降。（注射時間愈長，免疫效果愈弱）由於尚未確定疫苗可持續的時間，目前不建議增加劑量或補打。不過各大藥廠的確正在研發加強劑量的疫苗，以及針對變種病毒進行防護的疫苗。 Q: 接種了疫苗，就不會把病毒傳給別人了嗎？新興證據表明，已接種疫苗者「較不容易」把病毒傳染給別人。在以色列進行的大型研究中發現，已接種者無症狀感染病毒的機率比未接種者減少了90%。此外，在接種疫苗後仍被感染的人群中，病毒量似乎也比未接種者來得低。嬌生疫苗的研究發現接種後第29天，接種疫苗組出現18例無症狀感染，而安慰劑組則是50例，也就是疫苗組少了66%。可以合理假設，無症狀感染數少，病毒傳播的機率就會降低（無症狀者會到處跑，所以傳播機率高）。這讓人看到疫苗抵禦病毒感染跟減少傳播的希望，而疫苗政策背後的動機，也多是為了控制傳染數。即使疫苗降低了病毒傳播的可能性，我們不能說「打了疫苗就不會傳給別人」，因為保護效果永遠不會達到100%。因此，在新病例減少，而且大部分人都接種疫苗以前，政府單位有責任繼續向大眾強調，接種了疫苗不代表其他的防護措施就不需要了，在公共室內空間仍應繼續戴口罩，保持社交距離、不去人多的地方仍是重要且必須遵循的政策。 Q: 疫苗真的安全嗎？過了幾年會不會有後遺症啊？無奈的是，由於疫苗發展進行時間很短，目前只有幾個月的時間研究後續，而不是好幾年。輝瑞跟莫德納的疫苗試驗都是從2020年夏天開始，嬌生則是2020年9月才開始。不過以過往其他病毒的疫苗為例，嚴重的不良反應通常會在幾天或幾週內就發生。幸運地是，根據長期研究的結果，目前世界上大部分疾病的疫苗長期副作用非常少見，當然新冠疫苗的長期副作用要等到數年後才能確定。接種疫苗後病人的資訊都會被蒐集並集中分析。 Q: 針對不同族群，是否有建議施打的疫苗品牌？目前輝瑞疫苗可以讓16歲以上人群施打，而AZ、莫德納和嬌生則是18歲以上人群才能施打。一開始疫苗很少的時候，醫界呼籲所有成人都可以施打各牌疫苗，不過現在已經開始有比較明確的建議，尤其是AZ和嬌生疫苗施打者，都有部分被誘發血栓性血小板減少症（TTS）的症狀，尤其年輕女性出現此狀況的機率特別高，因此臨床醫師建議50歲以下的女性最好使用輝瑞或莫德納等mRNA疫苗。而對於施打mRNA疫苗者，一旦施打了第一劑，就應該按照醫生給予的第二劑預約時間施打「相同品牌」的第二劑疫苗。現在完全沒有關於第一劑和第二劑使用不同廠牌疫苗的安全報告。不過CDC表示若真的無法獲得第一劑使用的廠牌時，只要與第一劑施打時間間隔28天以上，就可以使用不同廠牌的mRNA疫苗。雖然仍應該「盡可能」不要使用不同廠牌的疫苗，但如果同是mRNA疫苗「理論上」是可行的。而對第一劑mRNA疫苗有嚴重過敏反應者，CDC建議在醫生監控下給予嬌生疫苗進行第二劑施打。 Q: 打疫苗有禁忌嗎？目前施打Covid-19疫苗唯一的禁忌，是已經知道自己對疫苗成分有超敏反應的人不能打。CDC明確指出禁打疫苗的族群如下：先前施打Covid-19疫苗或曾服用任何疫苗成分後，出現嚴重過敏反應者先前施打Covid-19疫苗時，出現立即性的過敏反應（不管嚴重程度），或對任何疫苗成分有過敏史者對任何其他疫苗/注射療法曾有過過敏史者，則不在禁打疫苗之列，但有過敏史者應該由醫療人員在施打Covid-19疫苗後密切觀察至少30分鐘。如果有人在施打第一劑mRNA疫苗後出現嚴重過敏反應，則不應該再施打第二劑mRNA疫苗。不過，建議四週後可以在嚴密監控下施打嬌生疫苗。而如果在施打第一劑mRNA疫苗後，出現嚴重疼痛，或其他非過敏性症狀，則必須自己決定是否要施打第二劑。醫生不會禁止，但第二劑的副作用可能會更嚴重。（不過要注意，曾經感染Covid-19的人通常會回報第一劑的副作用比第二劑更嚴重，這很可能是因為他們的免疫系統已經準備好要對付Covid-19疫苗）。如果擔心第二劑疫苗的副作用很嚴重，一種解決方法是在施打完第二劑，疼痛開始發作時就馬上服用布洛芬（ibuprofen）或醋氨酚（acetaminophen）等止痛藥。不過不建議在施打疫苗前就進行投藥，因為理論上它們會減弱疫苗引發的抗體反應，讓產生抗體的效果變差。用於治療Covid-19的單克隆抗體（monoclonal antibodies）或恢復期血漿（convalescent plasma）可能會降低疫苗的效用。任何曾經接受這些療法的人必須至少等90天以上再進行疫苗施打，考慮到這段時間這些療法會進入半衰期，而已得過Covid-19的人三個月內再度被感染的機率也極低。這一建議已被加到CDC指南的臨床考量中。 Q: 孕婦或哺乳婦女可以施打疫苗嗎？孕婦和哺乳者出於安全考量都沒有被包含在Covid-19疫苗試驗中，因此沒有相關的安全數據。然而CDC建議醫療系統可以提供孕婦和哺乳者施打疫苗的機會，而這兩個群體可以自己決定是否要施打。美國婦產科醫學會（American College of Obstetricians and Gynecologist）和母嬰醫學會（Society for Maternal-Fetal Medicine）都同意這個觀點，而這兩個學會都是婦產科界的權威。目前輝瑞針對孕婦研發的疫苗已經在試驗階段。而嬌生在疫苗試驗階段同樣排除了孕婦、哺乳婦女，以及近期有懷孕計畫的婦女。在研究過程中，有8名婦女懷孕，疫苗組跟安慰劑組各4名，兩組都有出現少數妊娠不良反應，但是樣本實在太少，很難說是由於疫苗或研究引起的。不過由於年輕婦女較可能出現血栓反應，而且懷孕期間發生血栓的機率本來就很高，歐美醫界目前偏向給予懷孕跟哺乳婦女mRNA疫苗，而非AZ或嬌生疫苗。理論上，mRNA疫苗不會對懷孕婦女、發展中的胎兒或者哺乳中的嬰兒造成傷害。懷孕的大鼠在接受莫德納疫苗後，也沒有出現與胎兒或胚胎發育有關的隱憂。而懷孕期間接種疫苗的一項潛在好處，是抗體可以經由胎盤傳給胎兒，這也是建議孕婦可以接種百日咳疫苗的主因，最新的病例也表明Covid-19抗體確實可以透過胎盤傳給肚子裡的胎兒，理論上也能保護新生兒免於被感染。孕婦必須知道懷孕期間感染Covid-19或流感，重症的機率特別高。孕婦可以根據這項事實，自己感染Covid-19的機率（例如工作性質），以及目前已知的疫苗風險（雖然資料很少）自己判斷是否想要接種。不過，接種疫苗仍應是孕婦的選項之一，畢竟過去也未曾限制孕婦施打流感疫苗，孕婦應該跟婦產科醫師充分討論所有有關問題與疑慮再下決定。 Q: 如果我已經出現相關症狀，或病得很重，還可以接種疫苗嗎？如果你已經出現Covid-19相關症狀，或病得很重，則不能接種疫苗，需要推遲到康復以後再進行接種。不管懷疑是Covid-19感染，或者跟Covid-19無關，只要有疾病症狀，都最好先不要接種。不過，患有慢性病且症狀穩定的人則可以接種。例如患有慢性阻塞性肺病（COPD）、長期呼吸困難或發炎性腸道疾病（IBD），以及有腸胃道症狀的人，是可以施打Covid-19疫苗的。當然，在施打疫苗之前必須跟醫師進一步討論可能的疑慮。 Q: 我很害怕疫苗的副作用，怎麼辦？止痛藥跟退燒藥，例如布洛芬跟醋氨酚可以有效控制疫苗接種後的副作用，包括注射部位疼痛、肌肉痛跟發燒等。但是這些藥物建議在注射結束後出現症狀時再使用，不要在注射前「預防性投藥」，以免使抗體效果下降。由於仍有少數的過敏風險，疫苗施打的場所必須嚴格注意並有辦法評估及治療可能造成生命威脅的過敏反應。 Q: 我曾經跟確診人士近距離接觸，趕快打疫苗可以避免感染嗎？很遺憾，目前沒有任何證據表明與確診個案接觸的人，緊急接種疫苗可以預防感染。由於Covid-19的平均潛伏期為5天，疫苗反應速度不太可能快到可以產生抗體。因此，曾經接觸過確診個案的人，應該好好完成14天的隔離，再施打疫苗。 Q: 我已經得過Covid-19又康復了，還需要打疫苗嗎？是的，你還是應該接種疫苗。臨床試驗中有一部分人已經有Covid-19的抗體，而疫苗試驗在這群人當中是安全有效的。由於得到Covid-19再康復後，90天內再次被感染的機率非常低，有些Covid-19康復者可能希望推遲施打疫苗的時間，不過就算你希望可以早點打，這也不是禁止的。不過曾經接受單克隆抗體或恢復期血漿治療的患者則一定要等90天以上才能施打疫苗，因為這些治療方式可能會讓疫苗失效。須注意的是，曾經得過Covid-19的康復者，在施打第一劑疫苗時，可能伴隨更明顯的全身性副作用，因為身體的免疫系統對此病毒並不陌生。這也表明曾經得過Covid-19的患者自身的免疫抗體是「主要的」，而疫苗則是「增強用」，因此有些學者認為曾得過Covid-19的康復者不需注射第二劑疫苗，但並非所有免疫學家都認同。目前，CDC仍然建議兩劑疫苗都要施打。對於要不要打疫苗這件事，只能說避免大規模傳染需要一定人口接種，但由於疫苗上市後後續研究時間還不長，每個人應該根據本身的風險與身體因素，與醫師充分討論後再決定是否施打。奧（參考資料：The New England Journal of Medicine、CDC）