勞工保險局
申
請
人地址
欄
姓名
撥款方式(請勾選一項
職
受嚴重特殊傳染性肺炎影響
「自營作業者或無一定雇主之勞工生活補貼」申請書
同戶籍地址者免填下列地址
縣 鄉鎮
市市區
勞工保險
工 證 號:
出
生
日期
申請日期 109 年 月日
負責人:
村
資
本人係自營作業者或無一定雇主之勞工,且符合下列各項條件:
1. 具中華民國國籍。
2.109年3月31日已於職業工會參加勞工保險,且申請補貼時仍於職業工會在保中。
料 3.109年3月之月投保薪資為新臺幣2萬4千元(含)以下。
4. 107 年度個人綜合所得總額未達綜合所得稅課稅標準(新臺幣40 萬 8千元)
填
5. 不符合交通部、文化部等其他機關所定性質相同之補助、補貼或津貼。
民國 年月
□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號:
檢
覈 聯絡電話:
欄 收件日期:109年 月
路
街 段
以上所述事實均為屬實,如有不實,願負相關法律責任,並返還補貼。
寫
日
申請人簽名或蓋章:
請 將 申 請 人 之 存簿封面影本浮貼於 此處
款 ※金融機構(不含郵局)及分支機構名稱請完整填寫,存簿之總代號及帳號,請分別由左至右填寫完整,位
數不足者,不須補零。
式 ※郵政存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足七位者,請在左邊補零。
※所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識,帳戶姓名須與勞保局加保資料相符,以免無法入帳。
□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶 金融機構名稱:
分行
銀行
總代號 帳 金融機構存款帳號(分行別、科目、編號、檢查號碼)
號
巷
弄
以下欄位由職業工會 填寫
以上各項申請人個人資料經本工會檢覈確實無訛。
身分證
統一編號
單位名稱:
經辦人:
聯
絡
方式
樓
受理
編號
行動電話:
帳號:
電話:( )
(單位印章)
109.04