填
欄
身份證正反面
請 姓
請人
口同上
受隔離
(檢疫)者
名
人名
「室內電話:(0
行動電話:
一、□受隔離或檢疫者二、照顧者(與受隔離或檢疫者關係·
電子郵件:
嚴重特殊傳染性肺炎隔離檢疫期間防疫補償申請書
2、存摺 3、通知呈 4切結不同系
申請日期
備齊文件日期
出生
2.於照顧期間
生
日 期
申請人簽名或蓋章:
民國
民國
通訊地址:
日
日
年 月日
年 月
年月
年
月
申請人與受隔離(檢疫)者關受隔離或檢疫結束時之地址:□同通訊地址 同戶籍地址
係:
戶籍地址: 同通訊地址
B
身
分證
統編號
護照或居留證
號
碼
身分證
統一編號
1. 本人因嚴重特殊傳染性肺炎經衛生主管機關強制□A. 居家隔離 隔離 或自
B. 居家檢疫 C. 集中隔離D. 集中檢疫,隔離、檢疫期間檢疫期
無違反隔離或檢疫之相關規定。
至
2.於接受隔離或檢疫期間
(1)無支領薪資
間(隔離
或檢疫
通知書
所載日
期
(2)有支領薪資
1. 本人為照顧下列生活不能自理之受隔離或檢疫者之家屬,而請照 顧
假或無法從事工作(擇一勾選),確實有照顧之事實。
日
□A. 依長期照顧服務法第八條規定接受長期照顧需要等級評估,其失(請假及
能等級為第二級至第八級者。
護照或居留證
號
碼
受理
編號
正反面,請翻頁
□B. 經神經科或精神科醫師出具確診為失智症之診斷證明書者。(檢 無支領
附診斷證明書)
| 薪資證
□C. 接受社區照顧服務或個人助理服務之身心障礙者。
□D. 所聘僱之外籍家庭看護工,經醫師確診罹患嚴重特殊傳染性肺炎 明所載
或其他因素不能提供服務,需由家屬照顧者。(檢附外籍家庭看護
工聘僱許可函影本、醫師診斷證明書或其他因素不能提供服務之
日期)
證明或切結書)
□E. 國民小學學童或未滿十二歲之兒童。(十二歲以上就讀國民小學
之學童檢附就學證明)
□F. 就讀國民中學、高級中等學校或五年制專科學校前三年級之身心
障礙者。(檢附學生證正反面影本)
法定代理人簽名或蓋章:
年
年
(1)無支領薪資
8
日
(2)有支領薪資
1. 以上所述事實及證明文件皆屬實在,如有不實,願負相關民、刑事法律責任,並返還補償金。
2. 如有基於個案評估及審核之必要,同意授權主管機關得調閱本人及家屬之戶籍、保險、社會福利給
付等有關資料。
月月
日日
月