(一)
姓名
(四)
戶籍所在地
(五)
出生時間
死亡時間
(七死亡地點
及場所
(八)
死亡方式
(九)
|死亡者行職業
新興醫療社團法人
新興醫院
死亡證明
病歷號碼:287620-2 出生日期: 040/07/14
姓 名:黃盛民
男 女
死亡證字:111-350 號
證明書間具單位填寫
本國籍
外國籍
(二)性別 (三)
圖男□女
以上事實確實無訛特此證明
□護照號碼
□居留證統一證號
黃盛民
嘉義縣 布袋鎮 西安里過溝西勢30號
民國肆拾年柒月拾肆日
民國壹佰壹拾貳年拾貳月貳拾伍日
新興醫療社團法人新興醫院
■醫院 □診所 長期照護或安養機構
□住居所 □其他
□自然死(純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡意外死自殺他殺 不详
國民身份證
(出生後未滿24小時死亡者需填寫時分)
在何處工作從事何種行業
空白
□於過去一年未懷孕
懷孕中死亡
懷孕情形(如死 懷孕终止或結束之42天内死亡 懷孕终止或結束後43天至1年內死亡
者為女性)
不清楚過去一年是否懷孕
擔任何種工作及職務
空白
以下空自
1. 其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況(但與引起死亡之疾病或傷害無直接
空白 以下空白
增維優醫師
醫師姓名: 曾維俊醫字第037609號
證書字號: 醫字第037606號
醫院(診所)名稱: 新興醫療社團法人新興醫院
開業執照字號: 新興醫療社團法人新興醫院第一0九一號
醫療院所代碼:1122010021
院所地址:730台灣台南市新營區中興路10號
中華民國壹佰壹拾貳年拾貳月貳拾伍日
座
F104349353
註:死因將來如發現錯誤,推錯誤係在當時難以避免情形下發生時,論斷者不負法律上之責任,
注意事項:一、請於死亡事件發生30日内,攜此證明向任一戶政事務所辦理死亡登記,以免逾期受罰。
二、為避免承受不必要的繼承債務,宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理拋棄繼承,
*110年3月12日瑞委會修訂表單
發病至死亡之概略時間
依戶籍法第14條
及死亡資料通報
辦法第4條規定
網路傳輸
EMR-0504掛號繳費組