為什麼疫情在美國這麼嚴重? 而且可能會更嚴重

這篇本來要寫美國目前經濟風暴的核心─mREITs的. 但因為我正處在一個沒有wi-fi的地方,目前又在下大雨出不了門,所以先來談一個簡單的題目─為什麼疫情在美國會這麼嚴重? (而且可能會更嚴重)

這個故事要從今年一月的一個小故事談起:

當時有一個美國人被公司派往中國出差,回美後覺得自己有些發燒的症狀,雖然當時美國沒什麼疫情,但他想起了中國流行的肺炎,基於責任與道義,他去醫院做了檢查,結果是好消息─他只是得了流感,只不過壞消息也跟著來了,不久後他收到醫院帳單,檢查費約3千多美元,這個人根本付不出來。

這個消息隨著網路散佈到全美,大多數的美國人都從中了解了一件事─就算你有症狀,先想辦法自己吃成葯,絕對不要去檢驗,因為你根本付不起檢驗費。

這個訊息傳了2~3個禮拜後,Covid-19的恐慌開始慢慢在美國蔓延了,美國政府也開始注意到高額的檢驗費會阻止人們去檢驗的意願,進而助長了傳染病的散播,於是下令檢驗不用錢,也和醫院及一些超市等開啟了全美各處的Drive-Through 做檢驗,然後就是大家看到的確診病例開始直線上升。

檢驗不要錢真的可以提高大家去檢查的意願嗎? 很遺憾的: 不全然如此。

檢查出來要是沒事當然就沒事,萬一檢查出來是確診(positive)怎麼辦? 還用說,當然是治療啊!

有病就治療這件事在台灣看來是理所當然,可惜在美國卻非全然如此,原因就出在美國高額的醫療費用。(目前美國是檢驗費不用錢,如果確認可以領失業補助,但後續治療費用還是要自己出)

說到這裡就要講一下美國的健保制度:

首先,在美國的3億人口中,約有1~2千萬人是沒有健保的,(注意! 這個數字是不含非法移民的,所以加上非法停留的數字會更高)。

這些人之所以沒有保險並不是因為窮,因為美國政府有專給窮人的健保叫Medicaid 和專給老人的叫Medicare。

這些人慘的是他們只是比窮人好一點(剛好越過貧窮線,所以得不到補助或只有部份補助),考量每個月昂貴的健保費,所以決定乾脆不要買保險。

那如果真的要看病呢? 那就直接付現金(美國醫院沒保險付現金還可以打折),如果遇到重大傷病就直接送醫院急診 (美國醫院”理論上”急診是不可以拒絕病人的,不過實際上是另一回事)

這種人多半是年輕人(比較不會生病,或是生病很快就好)和月光族(paycheck to paycheck)沒有什麼存款。你可以想像一下自己是這種人,當你發現自己疑似得了肺炎你會怎麼辦?

坦白說,你會發現就算真的得了肺炎還不一定會死,但如果檢查出來確診了,被強制治療,等收到醫療帳單時你就真的死定了,而且可能全家都要死。因為根據美國統計,美國人破產的第一大原因: 並不是因為懶惰,而是因為付不出醫療帳單。如果是這樣,你還會想去檢查嗎?

而且更慘的是,通常這類的人不會是那種坐辦公室領固定薪水的人,他們通常是必須每天工作才有錢拿的人,所以即便有疑似症狀,他們還是必須出外去工作才能維持生計。

這是”少數”沒健保的人,那對其他有健保的90~95%的人不就安全了? 事情當然不是憨人想的那麼簡單。美國的健保由於絕多數都是私人公司提供,各式各樣的很難統一概述,我就拿政府提供的套裝俗稱的Obamacare 來介紹好了。

一般政府做中介的健保除了有分HMO和PPO之外(這個有空再說),另外還分為Platinum、Gold、Silver和Bronze 四種等級。等級愈高的就是月繳保費愈高,但到看病時你要付的錢就愈低。

我就以我認識的某位A先生為例,他和太太二個人買的是Bronze HMO方案(HMO比PPO更便宜,所以這是所有方案中最便宜的)。你猜這麼”便宜”的方案,他”每個月”要付的保費是多少錢?

答案是: 一個月要繳800美元左右的健保費(你沒看錯,是每個月都24,000台幣).

接下來,你可以猜一下,每個月都繳”這麼多錢”(雖然這已經是最便宜的方案了,而且這個方案是不含牙醫和眼科的),如果他要看病可以”省”多少錢?

首先,當你收到帳單的第一筆費用就是CoPay. CoPay的概念有點像你房東租房子給你時,同時告訴你要是有一些1000元以下小修繕,像換換灯泡什麼的,你就自己處理吧。美國的保險也一樣,這個金額通常是$75~150 (以下單位都是美元)。也就是帳單裡,病人要先自付這100元的copay 後才開始起算保險規則。

接下來就是自負額(Deductible),在這個方案的自負額是$750 . 換句話說,如果你看病完帳單金額是700元,那你的保險公司是不付錢的,你自己要付700美元。

那如果帳單是1400元呢? 在這裡又有個名詞叫Co-insurance,就是各自分攤比例,這個方案中保險公司會付50%。不要搞錯,不是你和保險公司各付700元,正確的算法是 $1400-100(copay)後,保險公司付的是(1300-750)x50%= $275. 而你要付的是$1,125。(在這種數字下,你是不是覺得還不如不要買保險? 所以你知道為什麼很多人寧可不買保險了)

這個方案惟一的好處是有支付上限(Out-of-the-pocket maximum)是$6500.

也就是你一年最多只要付到$6500元就不用再付了。這就是標準的保大不保小,當然如果你選的是Platinum,你可能就變成月繳$1500,然後你的co-pay會低一點(甚至是0),deductible 也會低一點,保險公司的co-insurance比會高一點。

這裡要補充一點,這個例子中,因為當事人是自雇,所以要付全部保費,如果是上班族,公司多半會付一半的保費,這也是為什麼你看美國電影裡,當公司要求員工簽自願離職時開的條件之一,是公司會繼續幫你付健保費直到你找到下一份工作,最多到一年的原因。健保支出是很多美國人在失業後,除了薪水之外第二個重要的考量。

所以你懂了吧,在美國就算你有健保,除非你的等級夠高,否則你會碰到和沒健保的人一樣的情況─那就是得了肺炎不一定會死 (反正死亡率就是2~3%),但是萬一確診,醫療費用一定會搞到你破產。而就是因為如此,很多人就算了有初步症狀,還是寧可自己吃葯或自我隔離,也不願檢測。而且別忘了,以上說的還是一般正常的美國人,在美國還有為數眾多不在社會安全網裡的非法移民,這些人多半群居在像宿舍裡的小房間裡,他們無所不在,做著美國人不肯做的事,很難想像這些人只要一旦發生群聚感染,對社區散播的影響會有多大。

總結一下,純粹就我個人看法,目前你看到美國確診人數的急速上升,其實反應的只是個別的州很積極去檢驗,個案少的州不代表這個州情況一定較輕微,有可能只是因為這個州不是那麼在意而已。同樣的道理,目前會去受檢的,基本上都是經濟情況比較穩定,但很多中低收入者甚至非法移民才是未爆彈。

一直以來,美國都以資本主義的擁護者自許,但這場疫情暴露的卻是一個殘酷的事實─疾病之前人人平等,富人或許可以有較少機會接觸病毒、可以得到更好的醫療,但是當病毒四處皆是時,富人依舊無法置身事外。如果美國社會安全網不再健全,那即便躲過這場,下一次再發生類似疫情,同樣的問題會再次上演。

美國疫情到高點了嗎? 嗯~ 我覺得還早的很!
近 31 日
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Pei-Chi Lo 認為 含有個人意見
引用自 Pei-Chi Lo 查核回應
■作者對美國疫情現況與趨勢的預判,皆屬個人評論。

■「美國人破產的第一大原因是付不出醫療帳單」:正確。
 
依美國公共衛生雜誌文章,66.5%的美國債務人認為其破產原因是醫療費用或醫療問題造成的工作損失。

■「檢驗不用錢,治療還是要自己出」:正確。
 
美國政府的確已透過3月18日通過的Families First Coronavirus Response Act免除COVID-19檢測費用(包括copay、自付額等);但該法的確沒有處理到治療費用。
 
依據美國多家媒體報導,治療費用仍可能造成民眾極大負擔;但同時已有部分保險公司自願免除治療相關費用,部分州也要求擴大保險涵蓋範圍。

不同意見出處

疫情預測屬個人評論,其餘資料出處:

2019年3月美國公共衛生雜誌文章-Medical Bankruptcy: Still Common Despite the Affordable Care Act:
https://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.2018.304901?journalCode=ajph&

2020年3月18日通過的Families First Coronavirus Response Act-「DIVISION F—HEALTH PROVISIONS」段落說明減免檢測費用等措施:
https://www.congress.gov/bill/116th-congress/house-bill/6201/text

2020年3月19日TIME報導-Total Cost of Her COVID-19 Treatment: $34,927.43
https://time.com/5806312/coronavirus-treatment-cost/

2020年3月19日NYtimes報導-Now That Coronavirus Tests Are Free, Some Insurers Are Waiving Costs for Treatment
https://www.nytimes.com/2020/03/19/health/coronavirus-tests-bills.html?auth=login-facebook

2020年3月20日The Commonwealth Fund文章-What Are State Officials Doing to Make Private Health Insurance Work Better for Consumers During the Coronavirus Public Health Crisis?
https://www.commonwealthfund.org/blog/2020/what-are-state-officials-doing-make-private-health-insurance-work-better-consumers-during
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